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事故発生防止のための指針

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（社会福祉法人むつみ福祉会）（特養むつみ園）

小規模特別養護老人ホームむつみ園

事故発生防止のための指針

第1　施設における介護事故の防止に関する基本的な考え方

小規模特別養護老人ホームむつみ園（以下「施設」という。）では、入所契約に基づきサービスを提供することから、入所者に対してその 安全を配慮する義務が生じるものであり、そのためにはリスクマネジメントとしてこれをシステム化し、これにより入所者からの苦情をすみやかに 解決すること　並びに起こりうる介護事故または起こってしまった介護事故の再発防止に資するよう努めます。

第2　介護事故に対する考え方

1. 「介護事故」→入所者の介護・生活にかかわる場所（必ずしも施設内とは限らない。）で、その全過程において発生する人身事故とし、 不安等の精神的被害が生じた場合を含むものとします。　ただし、施設職員（業務従事者）の過誤、過失の有無を問いません。


2. 「介護過誤」→介護事故の発生原因に、施設、職員（業務従事者）に過失があるものをいいます。（過失の有無については、事例によっては必ずしも明確でない。）


3. インシデントとアクシデントの分類基準



分類	入所者への影響度	内容

インシデント	レベル０ ・間違ったことを入所者に実施する前に気付いた場合 レベル１ ・間違ったことが実施されたが、入所者に変化がなかった場合 レベル２　Ａ ・事故により入所者に変化が生じ、一時的な観察が必要になったが、治療の必要がなかった場合 レベル２　Ｂ ・事故により入所者に変化が生じ、継続的な観察や安全確認のための検査が必要となったが治療の必要がなかった場合
アクシデント	レベル３　Ａ ・事故のため一時的に治療が必要となった場合 レベル３　Ｂ ・事故のため継続的な治療が必要となった場合 レベル４ ・事故により長期にわたって障害が残った場合 レベル５ ・事故が死因となった場合

（注）
「インシデント」は、一時的に入所者が障害を及ぼすことがなかったが、日ごろ現場でヒヤリとしたり、ハッとした経験（ヒヤリ・ハット事例）を指しているが、 現在、インシデントの取り扱いについては、まったく障害のなかったものから事故に格事例までをレベルで分類するのが主流となっているため、この考え方に沿って アクシデントとインシデントを分類した。

第3　事故発生防止委員会の設置

1. 設置の目的

事故発生防止委員会（以下「委員会」という。）は、施設内での事故を未然に防止し、安全かつ適切で質の高いケアを提供するとともに、事故が発生した場合には、 最善の処置、対応を行い、施設全体で取り組むものとします。


2. 委員会の定数および構成員


①　定数　9名以内とします。
②　構成員


ア）　施設長	イ）　副施設長	ウ）　生活相談員
エ）　介護支援専門員	オ）　看護職員	カ）　介護職員	キ）　栄養士



3. 委員会の開催

1か月に1回開催することとし、介護事故発生の未然防止、再発防止などの検討を行います。ただし、事故発生時には、随時これを開催します。


4. 委員会の役割

①マニュアル及びインシデント・アクシデント報告書の設備
②インシデント・アクシデント報告書の分析及び改善策の検討
③改善策の周知徹底
④他職種共同によるアセスメントの実施による事故予防

第4　介護事故防止のための職員研修に関する基本方針

介護事故発生防止等に取り組みにあたっては、「事故発生防止委員会」を中心として、介護事故発生防止に関する 職員への教育・研修を定期的かつ計画的に行います。
①　定期的な教育・研修（年2回以上）
②　新任職員に対する事故発生防止の研修
③　その他事故発生防止に関する教育・研修を随時行う

第5　インシデント・アクシデントの報告体制

1. インシデント・アクシデント報告の目的

入所者の安全確保、介護事故防止の観点から、介護現場において発生した”望ましくない事態”をインシデント・アクシデント報告書で 可能な限り幅広く収集し、介護事故防止のための改善　及び具体的な対策を構築するものとします。


2. インシデント・アクシデント報告の対象

①入所者に障害が発生した事態
②入所者に障害が発生する可能性があった事態　　※下記（事故例）参照
③入所者あるいはその家族からの苦情（介護にかかわるもの）　※下記（事故例）参照


（事故例） 　・介護用具（介護機器等）の不具合 　・転倒・転落 　・自殺・自殺企図 　・無断退所 　・予期しない合併症 　・発見・対処（処置）の遅れ 　・誤薬及び入所者の自己管理薬の服薬ミス 　・職員の針刺し事故　　　　　等




3. 報告書の様式

①インシデント・アクシデント報告書
②事故発生報告書　　※下記（松阪市に報告が必要な場合）参照
③事故報告書　　　　※下記（松阪市に報告が必要な場合）参照


（松阪市に報告が必要な場合） ①　骨折、負傷または死亡事故等でその原因が入所者本人 　　もしくは施設職員等によるものまたは原因が不明の場合 　　（原則レベル３Ａ以上の場合） ②　自然災害、火災、交通事故等により入所者の生命に重大な 　　状況が発生した場合、またはその発生の恐れがある場合 ③　入所者が行方不明となった場合 ④　職員の不祥事が発生した場合 ⑤　食中毒及び感染症など法令等により保健所等へ御通報が 　　義務付けられている場合




4. 報告体制

迅速性と即応性

事故等の有事の際には、初期対応によって結果が大きく異なるため、次の通り報告します。
①レベル0～２Ｂに関しては、早期に報告する。
　　→特に、事前に防止できた事例に関してはリスクが高いことが予測され、
　　原因・背景要因の分析のために調査を行う。
②入所者の障害発生事例　（レベル３Ａ以上）に関しては、迅速に報告しなければならない。
　（”まず電話で一報”または直ちに事故発生報告書（速報）の提出）
③緊急または重大事態発生時には、別紙様式４のフローチャートに沿って、
　　報告しなければならない。

第6　事故発生防止のための指針の公表

この指針は、当施設内にいつでも自由に閲覧できるようにします。また、ホームページ上に公表するものとします。

 附　則　　本指針は、平成25年8月1日から施行します。

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